Zgłoszenie kandydatury na członka
obwodowej komisji wyborczej 
w wyborach
....................................................................................................................,
(określenie wyborów)
zarządzonych na dzień ....... - ........- 20.... r.
Obwodowa Komisja Wyborcza 	Nr	w 	
Imię	Drugie imię	
Nazwisko	
Adres zamieszkania
(zgodny z adresem ujęcia w rejestrze wyborców)	Gmina 	Miejscowość	
Ulica	Nr domu
	Nr lokalu	
Poczta	Kod
pocztowy			-				
Numer ewidencyjny PESEL												Numer 
telefonu										
Adres e-mail		
Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym.
....................................... dnia ..................20..... r.                        ...............................................
          (miejscowość)                                                                                                                           (podpis kandydata na członka komisji)	

Wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie 	
Data zgłoszenia			_			_	2	0			Godzina zgłoszenia			:			
Liczba zgłoszonych kandydatów		
.........................................................................................
(czytelny podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)